すいすちーずもでる

Swiss cheese mode

定義
「安全対策をすり抜けることで事故が発生する」という危機管理上の考え方．ヒューマンファクターの
研究者であるマンチェスター大学の Reason J が提唱したエラー対策の考え方 ¹⁾
解説
「作業現場の安全対策には有害事象を引き起こすさまざまな種類の要因（潜在的な要因，エラーを引
き起こす要因，目に見える失敗，防護策上の欠陥）があり，これらを通り抜ける道筋ができることで事
故が発生する」ので，失敗を見越した多重（多層）防御（defense in-depth）を構築することで，失敗
が実害をもたらす可能性を低下させるとする(WHO, 2011)．
参考文献
1) Reason J: Human error: models and management. BMJ (2000) 320:768-70.

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