えらー

Error

定義
計画された行動を意図したとおりに実行できなかったり，誤った計画を適用したりすること(WHO,
2011)
解説
ヒューマンファクター研究の大家である Reason J は，他の偶発的事象の介在が原因でなく，計画さ
れて実行された一連の人間の精神的・心理的活動が意図した結果に至らなかったものをエラーと定義
し，エラーの種類としてスリップ(slip)，ラプス (lapse)，ミステイク(mistake)の 3 種類を示し，さらに
不安全をもたらす行為として違反(violation)を指摘した 1)．エラーは，基本的には人間らしさの表れであ
る，という考え方であり，エラーをおかした人間の行動特性や心理的状態を理解した上で，エラーがお
きにくいようにするためにシステムを変えるという医療安全/患者安全の考え方につながる．
JIS Z 8115：2019「ディペンダビリティ（総合信頼性）用語」2)では，エラーとは，「計算上，観察
上又は測定上の値又は条件と，真の，規定の若しくは理論的に正しい値又は条件との相違」と定義され
る．一般に，コンピュータに搭載されたソフトウエアが正常に作動しない状態等，技術システムにおい
て生じたエラーはシステムエラーといわれ，人間がその行為においてエラーを起こした場合はヒューマ
ンエラーといわれる．
参考文献
1) Reason J(著)．十亀洋(訳)．ヒューマンエラー 完訳版．東京; 海文堂 (2014)
2) JIS Z8115:2019．ディペンダビリティ(総合信頼性)用語. https://kikakurui.com/z8/Z8115-2019-
01.html[アクセス日 2023.05.07]

本用語に対するご意見がございましたらこちらからお寄せください。